販売店リスト掲載申込書 (手軽に飲むだけ焙煎玄米粉)
*
印の項目は必ず入力してください。
住 所
*
(全角)
販売店名
*
(全角)
連絡者名
*
(全角)
電話番号
*
−
−
(半角数字)
FAX番号
*
−
−
(半角数字)
メールアドレス
(半角英数)
通 信 欄
⇒
メールアドレスを入力頂きますと、そのアドレス宛に受付完了のお知らせを送信します。
FAXで申し込まれる方は、この画面をA4判用紙に印刷してお使い頂くと便利です。
販売店リストのホームページ掲載までには若干時間がかかることをご了承ください。
FAX
0238-88-3003