販売店リスト掲載申込書 (手軽に飲むだけ焙煎玄米粉)
*印の項目は必ず入力してください。
住   所*  (全角)
販売店名*   (全角)
連絡者名*  (全角)
電話番号*  −  −  (半角数字)
FAX番号*  −  −  (半角数字)
メールアドレス  (半角英数)
通 信 欄
⇒ 
FAX 0238-88-3003